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温州市中医院关于建立医德档案制度的
实施办法（试行）
第一章 总 则
第一条 根据《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》、《医师定期考核管理办法》及《浙江省医务人员医德考评实施办法》的有关要求，为进一步深化“以病人为中心”的服务理念，提高医务人员职业道德素质和医疗服务质量，构建加强职业道德教育、治理商业贿赂的常态长效机制，结合我院实际，制订本实施办法。
第二条 建立医德档案制度是推进医院医德医风教育、纠正行业不正之风工作的有形载体；是提高医务人员职业道德素质、加强医院内部管理的重要条件；是医务人员绩效考核、岗位聘用和奖惩的重要依据。
第三条 建立医德档案的对象是全院范围内的医师、护士及其他卫生专业技术人员。
第四条 医德档案的主要内容是医德考评,医德考评要坚持实事求是、客观公正的原则，坚持定性考评与量化考核相结合。
第五条 医德档案的记录周期以年为单位，一年为一个记录周期。
第六条 医院成立医德考评领导小组，作为医德档案工作的指导机构。具体成员有：傅晓辉、林小东、施仲义、王庆来、黄建群、金瑞芬、宫温虹、赵永强。指定党办、监察室、人事科、医务科为医德档案工作的职能科室，负责拟定医德考评的内容，落实医德档案的建立工作。
第二章 医德档案的主要内容、考核标准及方式
第七条 医德档案记录内容包括以下几个方面：
1、接受职业道德规范和医学伦理知识培训情况；
2、开展文明规范服务、改善服务态度、使用文明用语、尊重病人权益等情况；
3、各级奖励荣誉及先进事迹和病人表扬；
4、病人投诉及核查情况；
5、违反职业道德受到卫生行政部门处罚的情况；
6、收受或拒收“红包”和商业贿赂情况；
7、参与社会志愿服务和公益事业情况；
8、医院专项检查和满意度调查材料；
9、医务人员个人年度（本年）医德医风总结、自我鉴定；
10、其它能够反映本人医德状况的材料。
第八条 医德档案记录内容详细记载在《温州市中医院卫生技术人员医德档案登记表》（附表1）。
第九条 根据医德档案的主要内容制定《温州市中医院医德考评标准》（附表2）。
第十条 《温州市中医院医德考评标准》中设立加分项目和减分项目，加分项目主要包括参加长期性政府指令性任务、自觉抵制商业贿赂表现突出及良好的服务态度等事项；减分项目主要包括在诊疗活动中服务态度差、有违职业操守、有违法违规等事项。
第十一条 根据《温州市中医院医德考评标准》制定《医德考评表》（附表3），开展医德考评工作，一年考评一次，年终考评，考评工作分为三个步骤：
一、自我评价打分(20%)。医务人员根据医德考评的内容和标准，结合自己实际表现，实事求是的进行自我评价。
二、职能评价打分(30%)。在医务人员自我评价的基础上，办公室、医务科、护理部、门诊部组成职能考评小组，分片分线对医务人员日常的医德行为进行评价。
三、单位评价打分(50%)。医院医德考评小组根据自我评价和职能评价的结果，将日常检查、问卷调查、患者反映、投诉举报、表扬奖励等记录反映出来的具体问题作为重要参考依据，对每个医务人员进行评价，作出医德考评结论并填写综合评语。
第三章 医德考评结果
第十二条 医德考评结果分为四个等级：优秀、良好、一般、教差。
第十三 得分为90分以上且无扣分的评为优秀；得分为80—89分且无一项扣15分的评为良好；得分为60—79评为一般；得分60分以下的评为教差。
第十四 医德考评要严格坚持标准，被确定为优秀等次的人数，一般控制在参加考评总人数的10%—15%。
第十五 医务人员在档案记录周期内有下列情形之一的，医德考评结果认定为较差：
一、在医疗服务活动中索要患者及其亲友财物或者谋取其他不正当利益的；
二、在临床诊疗活动中，收受药品、医用设备、医用耗才等生产、经营企业或经销人员以各种名义给予的财物或提成的；
三、违反医疗服务和药品价格政策，多收、乱收或者私自收取费用，情节严重的；
四、隐匿、伪造或擅自销毁医学文书及有关资料的；
五、在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的；
六、出具虚假医学证明文件或参与虚假医疗广告宣传和药品、医疗器械促销的；
七、医疗服务态度恶劣，造成恶劣影响或者严重后果的；
八、其他因违法违纪行为受到处分的；
九、其他严重违反职业道德和医学伦理道德的情形。
第十六 医德考评结果要进行公示，公示后详细记载在《医德考评统计表》中（附表4），作为重要资料收录在医德档案内。
第四章 医德档案的管理和使用
第十七 医德档案工作由医院医德考评领导小组负责，档案内容由办公室和监察室进行日常整理和记录，归口党办和监察室管理。
第十八 医德考评作为医务人员年度考核的重要内容，考评结果为优秀或良好的，年度考核有资格评选优秀；考评结果为一般的，年度考核为基本合格；考评结果为较差的，年度考核为不合格。
第十九 医德考评结果当年度被评定为一般的，取消当年评先评优、评聘职称资格；被评定为较差的，取消当年及下一年评先评优、评聘职称资格。
第二十 医德考评中对收受“红包”、商业贿赂等行风问题，经查实的实行一票否决制，取消当年评先评优、评职称资格，或者缓聘、解职待聘，涉嫌违纪违法的，移交相关部门查处。
第二十一 医务人员定期考核中的职业道德评定，以医德档案为依据。记录周期内，有一次以上医德考评结果为较差的，认定为考核不合格。
